申し込みフォーム

Ｊ.Ｍ.Ｓ「乳がん検診」（２０１９年１０月１９日(土)開催）

働く女性限定　乳がん検診「Ｊ.Ｍ.Ｓ（ジャパン・マンモグラフィー・サンデイ）」の申込みをお受けしています。
（定員になり次第、申込みを締め切らせていただきます。）
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ「送信する」ボタンを押してください。
*の項目は必ず入力してください。

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生年月日(西暦)*

年月日

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①
ハイフンを付けずに数字のみで入力してください。
自宅携帯会社その他

②
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自宅携帯会社その他

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職業*

会社役員会社員公務員主婦
その他（）

当院受診歴*

有無　有の場合（患者ID番号：）

乳がん検診歴*

有無　有の場合（過去：回）

希望時間*

受付完了通知*

メール郵送
郵送希望の場合は　茶封筒病院指定封筒

キャンセル待ち*

希望する希望しない

キャンセル待ちの方は、１０月１１日（金）までに記載いただいた電話番号にご連絡させていただきます。
ご希望のお時間に添えない場合もございます。ご了承ください。
ご連絡することがある場合、記載された番号にお電話をさせていただくことがございます。ご了承ください。
受付が完了次第、記載いただいたメールアドレス若しくは住所に受付完了の通知をさせていただきます。
また、当日のご案内につきましては受診日の１週間前までに記載いただいた住所に送らせていただきます。