【参加申込】J.M.S「乳がん検診申込書」(2023年10月14日(土)開催)
働く女性限定 乳がん検診「J.M.S(ジャパン・マンモグラフィー・サンデイ)」の申込みをお受けしています。
(定員になり次第、申込みを締め切らせていただきます。)
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ「送信する」ボタンを押してください。
*
の項目は必ず入力してください。
氏名
*
フリガナ
*
生年月日(西暦)
*
年
月
日
年齢
*
歳
住所
*
〒
-
電話番号
*
①
ハイフンを付けずに数字のみで入力してください。
自宅
携帯
会社
その他
②
ハイフンを付けずに数字のみで入力してください。
自宅
携帯
会社
その他
メールアドレス
*
(再度入力)
職業
*
会社役員
会社員
公務員
主婦
その他
(
)
当院受診歴
*
有
無
有の場合(患者ID番号:
)
乳がん検診歴
*
有
無
有の場合(過去:
回)
希望時間
*
第1希望
9:00~
10:00~
11:00~
第2希望
9:00~
10:00~
11:00~
第3希望(任意)
9:00~
10:00~
11:00~
受付完了通知
*
メール
郵送
郵送希望の場合は
茶封筒
病院指定封筒
キャンセル待ち
*
希望する
希望しない
キャンセル待ちの方は、10月4日(水)までに記載いただいた電話番号にご連絡させていただきます。
ご希望のお時間に添えない場合もございます。ご了承ください。
ご連絡することがある場合、記載された番号にお電話をさせていただくことがございます。ご了承ください。
受付が完了次第、記載いただいたメールアドレス若しくは住所に受付完了の通知をさせていただきます。
また、当日のご案内につきましては受診日の10日から1週間前までに記載いただいた住所に送らせていただきます。
個人情報の取扱いについて
ご記入頂いた個人情報は、申し込み以外の用途には使用いたしません。