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患者信息

医疗信息

请随同本申请表，同时提交右边记述的资料。资料请翻译成英文或日文。

1. 医疗情报提供书（记有患者诊断，治疗以及用药经历的小结）
2. 影像资料（例：MRI、PET-CT、CT、内窥镜（胃／大肠）、超声波等）
3. 影像资料的报告以及最新的血液报告。

代理人信息（如有）

如果您是患者的代理人，请填写您的姓名，联系方式，以及您与患者的关系。