がん研有明病院

予約取得・変更・キャンセルの受付《再受診のみとなります。初診の予約は受け付けできません》

以下のフォームに必要事項をご入力いただき、「送信する」ボタンを押してください。

ご記入いただいたメールアドレス宛てに、自動返信メールと、担当者から折り返しメールをいたします。「ariake@jfcr.or.jp」からメールを返信しますが、セキュリティ設定や、迷惑メール対策等でメールが届かないことがあります。メールの未配信はこちらでは確認が出来ません。

お手数ですが、下記アドレス(ドメイン)からのメールを受信できるように、設定の確認をお願いいたします。

ariake@jfcr.or.jp

受診設定の方法は、各メールソフトや端末、携帯電話会社によって異なります。各種、お使いのメールソフト及び携帯電話会社へお問合せください。

*の項目は必ず入力してください。

基本情報

診察券番号*
氏名*
ご連絡いただいた
方の氏名*
患者様との関係*
電話番号(当院からの連絡可能番号*
メールアドレス*
(再度入力)

現在の予約状況

診察日*
診察科*

予約取得・変更・キャンセルの選択

変更希望

理由*
当院からの処方薬
残り
日分
変更希望日
変更希望日(第一希望)
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
変更希望日(第二希望)
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
変更希望日(第三希望)
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
取得後の日程確認方法
SMS送信先番号

キャンセル希望

キャンセル理由*
キャンセル希望

取得希望

理由*
診療科
再診希望日
再診希望日(第一希望)
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
再診希望日(第二希望)
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
再診希望日(第三希望)
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
取得後の日程確認方法
SMS送信先番号
画像認証 (右画像の数字を入力)  投稿キー

個人情報の取扱いについて

- CaptchaMail -