がん研有明病院

予約変更・キャンセル・取得・確認の受付《再受診のみとなります。初診の予約は受け付けできません》

以下のフォームに必要事項をご入力いただき、「送信する」ボタンを押してください。

ご記入いただいたメールアドレス宛てに、自動返信メールと、担当者から折り返しメールをいたします。「ariake@jfcr.or.jp」からメールを返信しますが、セキュリティ設定や、迷惑メール対策等でメールが届かないことがあります。メールの未配信はこちらでは確認が出来ません。

お手数ですが、下記アドレス（ドメイン）からのメールを受信できるように、設定の確認をお願いいたします。

ariake@jfcr.or.jp

受診設定の方法は、各メールソフトや端末、携帯電話会社によって異なります。各種、お使いのメールソフト及び携帯電話会社へお問合せください。

*の項目は必ず入力してください。

基本情報

診察券番号*
※ハイフンを除き、数字のみ入力　例）0123456-7　⇒　01234567
氏名*
患者様との関係*
ご連絡いただいた方
の氏名*
電話番号
（当院からの連絡可能番号）*
メールアドレス*
（再度入力）

変更/キャンセル/取得・確認の選択

変更希望

予約日*
診察科*
変更項目*
理由等*
当院からの処方薬*
残り日分
変更希望日
変更希望日（第一希望）*
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
変更希望日（第二希望）*
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
変更希望日（第三希望）*
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
取得後の日程確認方法
※注意事項 コンシェルジュアプリ内、予約情報にて変更後の日時をご確認ください。メッセージは送信されません。
SMS送信先番号*

キャンセル希望

予約日*
診察科*
キャンセル項目*
キャンセル理由*
再取得の有無

取得・確認希望

取得/確認の選択*
予約確認*
理由等*
診療科*
再診希望日*
再診希望日（第一希望）*
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
再診希望日（第二希望）*
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
再診希望日（第三希望）*
※希望日をカレンダーより選択して下さい。
取得後の日程確認方法
※注意事項 コンシェルジュアプリ内、予約情報にて変更後の日時をご確認ください。メッセージは送信されません。
SMS送信先番号*
画像認証 （右画像の数字を入力）  投稿キー

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