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患者さん情報

戸籍氏名*	姓    名
国籍*
第一言語*
本人使用可能言語*	日本語  英語  その他
※日本語、英語をお話しにならない患者さんは、必ず通訳者同伴でご来院ください（入院時は通訳の24時間同伴が必要です）。 当院は通訳者の派遣を行っておりませんので、ご自身で通訳者をご手配いただきます。あらかじめご了承ください。
生年月日*
性別*	男  女
宗教・信仰 （お知らせになりたい場合のみ）
住所*
日本での住所（お持ちの場合）
電話番号*	自宅/携帯 日本の電話番号（お持ちの場合）
ご連絡する際、がん研有明病院と名乗ってもよろしいですか？	はい  いいえ
Eメールアドレス*
紹介状はお持ちですか？*	はい  いいえ
現在かかっている病院名 (紹介元医療機関）
診断名*
診断された時期はいつ頃ですか？	年   月
治療は開始していますか？	はい  いいえ
医療用麻薬を使用または携帯していますか？	はい  いいえ
*医療用麻薬を海外（帰国時）に携帯する場合には、事前に申請を行い、麻薬許可書の交付を受ける必要があります。 詳細はこちらをご確認ください。
既に受けている治療はありますか？	手術  化学療法  放射線治療  その他
保険について*	日本の公的医療保険証  民間の医療保険  自費
過去1年以内に日本国外での入院歴はありますか？	はい  いいえ
医療情報
※医療情報（日本語訳または英訳したもの）も合わせてご送付ください。10MB以下 10MBを超える場合はintl.info@jfcr.or.jpまでデータをお送りください。 1. 診療情報提供書 2. 画像データ（例：MRI、PET-CT、CT、内視鏡（上部／下部）、超音波など） 3. 画像データに付随したレポート。最新の採血結果

代理人情報

患者さんご本人でない場合、ご氏名、ご連絡先、患者さんとの関係についてご記入ください。

戸籍氏名	姓    名
性別	男  女
患者さんとの関係
住所
日本での住所（お持ちの場合）
電話番号	自宅/携帯 日本の電話番号（お持ちの場合）
Eメールアドレス

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この申込書から得た情報は、診療の目的のみに使用し、ご本人の同意なく第三者へ提供することはありません。

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