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患者信息

姓名 *	姓名
国籍 *
母语 *
会使用的外语 *	日语英语
会使用的外语 *	*不会讲日语或英语的患者，请务必自带翻译来院（住院时需24小时翻译陪同）。我院不会安排翻译，请患者自行安排。烦请事先知悉。
出生日期 *	年月日
性別 *	男女
宗教信仰（如果您希望告知我们）
住址 *
日本住址（若有）
电话号码 *	座机/手机日本电话号码（若有）我院和您联系时，是否可以自报癌研有明医院院名？* 是不是
邮箱 *
您是否有介绍信 *	是不是
您目前就诊的医院
被诊断的病名 *
诊断日期	年月
您的期望 *	在癌研有明医院接受治疗接受第二诊疗意见其它 ()
您是否已经开始治疗？ *	是不是
到目前为止接受过的治疗（如果您已经开始治疗）。	手术化学疗法放射线疗法其它 ()
保险 *	日本的健康保険商业医療保険自费
近1年内是否在日本以外地区住过院	是不是如果住过院，请告知国名

请随同本申请表，同时提交右边记述的资料。资料请翻译成英文或日文。
1. 医疗情报提供书（记有患者诊断，治疗以及用药经历的小结）
2. 影像资料（例：MRI、PET-CT、CT、内窥镜（胃／大肠）、超声波等）
3. 影像资料的报告以及最新的血液报告。

如果您是患者的代理人，请填写您的姓名，联系方式，以及您与患者的关系。