診療記録（カルテ）の開示について

当院では、「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療記録等の開示を行っています。

診療情報を提供することにより、患者さんが疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者さんが共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者さんとのより良い信頼関係を構築することを目的としています。

• 紹介状（診療情報提供書）、セカンドオピニオンの資料をご希望の方は現在おかかりの診療科までご相談ください
• 医療（生命）保険加入のため、受診歴や治療歴を知りたい方は医師事務作業支援室までご相談ください

開示内容

当院で保管されている診療記録が対象となります。

• 診療系記録（診療経過記録、1号用紙、病名、患者プロファイル、医師サマリ、家族構成図など）
• 看護系記録（看護計画、経過表（入力値）、看護サマリ、看護プロファイル）
• 検査結果（検体検査（血液、尿、痰など）、病理検査、生理学的検査）
• 画像情報（X線、CT、MRI、超音波、内視鏡）

• 診療経過記録…医師や看護師の記録、手術記録、麻酔チャート、説明文書、紹介状など
• 経過表（入力値）…入院時の体温、脈拍数、血圧、食事、便、身体所見等の経過記録

診療記録の開示請求ができる方

• 患者本人
• 患者の診療記録の開示請求をすることについて患者本人から委任を受けた代理人
• 患者の法定代理人
• 患者の判断能力に疑義がある場合や患者死亡にて同意が取れない場合、戸籍謄本などで血縁関係が確認できる親族

• 上記に該当しない方は担当者までご相談ください

開示請求に必要な書類

1. 診療記録開示請求申込書（書式4）　※記入見本
2. 身分証明書（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、住民基本台帳カードなど顔写真付きのもの）
3. 委任状または同意書（委任状）※任意の様式も可
4. 患者との関係性を証明する書類（戸籍謄本、住民票、改製原戸籍、登記事項証明書など）

開示請求者	開示請求に必要な書類
患者本人	診療記録開示請求申込書 身分証明書
患者本人から委任を受けた代理人	診療記録開示請求申込書 患者本人の身分証明書 開示請求者の身分証明書 委任状または同意書
患者の法定代理人	診療記録開示請求申込書 患者本人の身分証明書 開示請求者の身分証明書 患者との関係を証明する書類
血縁関係が確認できる親族 患者の判断能力に疑義がある場合	診療記録開示請求申込書 患者本人の身分証明書 開示請求者の身分証明書 患者との関係を証明する書類
血縁関係が確認できる親族 患者死亡にて同意が取れない場合	診療記録開示請求申込書 開示請求者の身分証明書 患者との関係を証明する書類

• 顔写真のない身分証明書をご使用になられる場合は2つご用意ください
• 郵送の場合は写しをご用意ください
• 委任状または同意書の偽造による不正請求を防ぐため、開示請求者が代理人の場合、患者本人にご確認させていただくことがあります
• 上記の書類がご準備いただけない場合、開示をお断りすることがございますのでご了承ください

手続きから受け渡しまで

1. 診療記録開示請求申込書を記入し、必要書類と一緒に病院1階カルテ開示窓口（コーヒーショップ横カウンター）までご提出ください。
   郵送を希望される方は必要書類を下記宛先までお送りください。
2. 提出された書類をもとに開示の可否を審査し、開示資料を準備いたします。（2〜4週間程度）
3. 開示資料の準備が整いましたら、診療記録開示請求申込書にご記載いただいた連絡先に開示の可否結果、請求書等を郵送いたします。
4. 開示資料の受け渡しは病院1階3番　保険確認・各種証明窓口へお越しいただくか、郵送にて対応させていただきます。郵送の場合はご入金が確認でき次第、開示資料を郵送いたします。

宛先	〒135-8550 東京都江東区有明3丁目8番31号　 がん研究会　有明病院　診療情報管理室　カルテ開示担当　宛

開示費用

診療記録の複写代として下記の料金を請求いたします。

カルテ	紙カルテ（モノクロ印刷） 電子カルテ（モノクロ印刷）	1枚につき 1枚につき	５０円 ２０円
検査報告書	カラー印刷 モノクロ印刷	1部につき 1部につき	１００円 ２０円
画像	CD-R	1枚目 2枚目以降	２０００円 １０００円

• 消費税込み
• 郵送の場合、別途郵送料がかかります

診療記録等の開示を拒みうる場合

以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、当院の規定にもとづき開示の全部または一部を拒むことがあります。

• 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
• 当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
• 開示することが法令に違反する場合

診療記録（カルテ）開示に関する問い合わせ

診療情報管理室　カルテ開示担当
連絡先：03-3520-0111（代表）
受付時間：平日（祝日を除く）9：00-17：00

• お問い合わせの際には、「カルテ開示」とお申し出ください