当院の診療は原則予約制となっております。予約を希望される方は下記より詳細をご確認頂き、当院へお問い合わせ下さい。

新型コロナウイルスにの流行に関するお知らせはこちらのページをご確認ください。

診断書・証明書等の交付申込について

診断書・証明書等の交付申込

生命保険や各種公費制度に必要な診断書・証明書等の交付を希望される方は、1階3番窓口又は郵送での申込も承っております。

• お申込みをいただく前に「診断書・証明書等の申込手続きについて」をご確認いただき、「診断書（証明書）等交付依頼書」に必要事項をご記入のうえ、生命保険様式や各種公費制度の指定書式と一緒にご提出ください。
• 当院所定診断書をご希望の方は、主治医にご相談ください。
• 診断書・証明書等の申込手続き方法 ／ 診断書（証明書）等交付依頼書
• 受付時間　1階3番窓口（平日8：30〜17：00）
• 入院中の方は、退院日又は退院が決まりましたらお申込みください。
• 文書の発行には、２〜３週間ほどお時間をいただいております。
  （手術病理結果の記載が必要な文書は、手術後１〜２ヶ月程度お時間がかかります）
• 文書によっては、事前に医師の了解が必要となります。
• 患者さん以外がお申込みされる場合は、患者さんとの続柄確認・申請者の身分証明書・患者さんからの委任状もしくは同意書と患者さんの身分証明書コピーが必要となります。
  詳しくは、「診断書・証明書等の申込手続きについて」をご確認ください
  • 委任状（様式２：物品受取用）
• 医師作成後（発行後）のキャンセル及び内容変更はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。

郵送による申込方法

• 「診断書（証明書）等交付依頼書」に必要事項をご記入のうえ、生命保険様式や各種公費制度の指定書式と一緒にご郵送ください。

お受取方法

• 窓口でのお受け取りの際は「診察券」又は「診断書（証明書）等申込書 兼 確認票」をご持参ください。
• ご遠方等の事情により郵送受取をご希望の方は、下記注意事項をご承諾の上、ご希望ください。

郵送受取の注意事項

• 郵送受取をご希望の場合「普通郵便」のみの取り扱いとなりますので、万が一郵便事故等が発生しても、病院側での責任を負いかねますので、ご了承ください。

郵送先・連絡先

〒135-8550　東京都江東区有明3-8-31　
がん研究会有明病院　医師事務作業支援室
直通番号　03-3570-0405（書類担当）
　　　　（平日9：00〜16：30）

委任状について

当院では、患者さんご本人以外の方が以下の手続きをなされる場合は、当院所定の委任状の提出が必要となります。

手続方法

以下の1)〜4)を１階６番　受渡カウンターへご提出、ご提示ください。

• 「３．診療記録（カルテ）の開示」の場合は、１階カルテ開示窓口にてお手続きください。
• 当院所定の診断書以外は３番窓口にてお手続きください。

1. 診察券または診察券番号がわかるもの
2. 患者さん本人が記載した委任状（病院所定様式）
3. 患者さんご本人の身分証明書（写しも可）
4. 代理人の身分証明書（法定代理人は戸籍謄本や登記事項証明書の写し）

• 当院の認める身分証明書（写しも可）�@〜�Fのうち１点をご提示ください。

1. 個人番号カード（マイナンバーカード）
2. 運転免許証（有効期限内のもの）
3. 運転経歴証明書（平成２４年４月１日以降交付のもの）
4. 旅券（パスポート）
5. 在留カード
6. 特別永住者証明書
7. 官公署が発行した顔写真、氏名、生年月日または住所の表示ある書類（身体障害者手帳など）

• 上記の証明書�@〜�Fのいずれもご準備できない場合は、以下の(イ)または(ロ)から２点以上をご提示ください。

1. 1. 国民健康保険証または各種健康保険証（健康保険組合、共済組合、協会けんぽなど）
   2. 後期高齢者医療証
   3. 介護保険証
   4. 高齢受給者証
   5. 年金手帳または基礎年金番号通知書
   6. 写真付きでない住民基本台帳カード
2. 1. 法人、官公署が発行した顔写真がなく、氏名、生年月日または住所が記載されている身分証明書（社員証、学生証、生活保護受給者証など）
   2. 官公署が発行した顔写真がなく、氏名、生年月日または住所が記載されている資格証明書（印鑑登録証明書、住民票の写し、母子手帳、戸籍謄本・抄本など）

医療未収金等の回収業務委託について

当院では、医療費支払いにおける公平性の確保を目的に、一定期間を経過してもお支払いのない医療費等につきまして、回収業務を弁護士事務所へ委託しております。

委託した債権につきましては、弁護士事務所が窓口となりお支払いに関してのご案内をさせていただきますので、ご承知おきいただくとともに、ご理解・ご協力をお願いいたします。

• 何らかの事情によりお支払いが難しい場合には、事前に医事課にお知らせください。

委託先：弁護士事務所 紀尾井町東法律事務所
代表者：弁護士 前田 博之
所在地：東京都千代田区紀尾井町3-27 剛堂会館ビル3階

よくあるご質問

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