当院の診療は原則予約制となっております。予約を希望される方は下記より詳細をご確認頂き、当院へお問い合わせ下さい。

新型コロナウイルスにの流行に関するお知らせはこちらのページをご確認ください。

診断書・証明書等の交付申込について

診断書・証明書等の交付申込

生命保険や各種公費制度に必要な診断書・証明書等の交付を希望される方は、1階3番窓口又は郵送での申込も承っております。

お申込みをいただく前に「診断書・証明書等の申込手続きについて」をご確認ください。

• 診断書・証明書等の申込手続きについて

• 受付時間　1階3番窓口（平日8：30〜17：00）
• 「診断書（証明書）等交付依頼書」に必要事項をご記入のうえ、生命保険様式や各種公費制度の指定書式と一緒にご提出ください。
  • 診断書（証明書）等交付依頼書
  • 診断書（証明書）等交付依頼書（書き方見本）
• 入院中の方は、退院日又は退院が決まりましたらお申込みください。
• 文書の発行には、２〜３週間ほどお時間をいただいております。
  （手術病理結果の記載が必要な文書は、手術後１〜２ヶ月程度お時間がかかります）
• 文書によっては、事前に医師の了解が必要となります。
• 患者さん以外がお申込みされる場合は、患者さんとの続柄確認・申請者の身分証明書・患者さんからの委任状もしくは同意書が必要となります。
  • 委任状
• 当院所定診断書をご希望の方は、主治医にご相談ください。
• 医師作成後（発行後）のキャンセル及び内容変更はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。

郵送による申込方法

• 「診断書（証明書）等交付依頼書」に必要事項をご記入のうえ、生命保険様式や各種公費制度の指定書式と一緒にご郵送ください。

郵送によるお受取

• 郵送受取をご希望の方は、返信用封筒に宛先を明記の上ご提出（又は依頼書にご同封）ください。
• 普通郵便のみの取り扱いとなりますので、万が一郵便事故が発生しても、病院側での責任を負いかねますので、ご了承ください。

郵送先・連絡先

〒135-8550　東京都江東区有明3-8-31　
がん研究会有明病院　医師事務作業支援
直通番号　03-3570-0405（文書担当）
　　　　（平日8：30〜17：00）

委任状について

当院では、患者さんご本人以外の方が次の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。

その際には、手続きされる方の身分証明書（免許証・健康保険証など）も確認させていただきますのでご了承ください。

1. 診断書・証明書等の発行に関する申請又は受取り
2. 診療録の開示
3. 患者もしくは代理人からの申し出による医師面談（代理人出席）
4. その他、当院が必要と認めた場合
   

●ただし、次の場合に限り『必要な物』をお持ちいただければ、委任状の提出は必要ありません。

	必要な物
ご遺族（代理の方は、戸籍謄本に記載されている方のみ）	戸籍謄本、代理人の身分証明書 診察券番号がわかるもの
お亡くなりになられた方の法定代理人、成年後見人	証明できる書類、代理人の身分証明書 診察券番号がわかるもの
患者さんの成年後見人	証明できる書類、代理人の身分証明書 診察券番号がわかるもの
未成年者（20歳未満の患者さん）の代理人	患者さんの診察券と保険証、代理人の身分証明書

委任状のダウンロードはこちら

医療未収金等の回収業務委託について

当院では、医療費支払いにおける公平性の確保を目的に、一定期間を経過してもお支払いのない医療費等につきまして、回収業務を弁護士事務所へ委託しております。

委託した債権につきましては、弁護士事務所が窓口となりお支払いに関してのご案内をさせていただきますので、ご承知おきいただくとともに、ご理解・ご協力をお願いいたします。

※何らかの事情によりお支払いが難しい場合には、事前に医事課にお知らせください。

委託先：弁護士事務所 紀尾井町東法律事務所
代表者：弁護士 前田 博之
所在地：東京都千代田区紀尾井町3-27 剛堂会館ビル3階

よくあるご質問

• よくあるご質問（外来）