胆管は肝臓で作られる胆汁を十二指腸まで導く管で、肝臓の中を走る肝内胆管と、肝臓の外に出てから十二指腸までの肝外胆管に分けられます。発生学的には、消化管の芽である肝外胆管と肝内に樹脂状に発達した肝内胆管は別のものですが、それがつながった状態ではどこからが肝外胆管なのかは明確にはわかりません。肝外胆管の途中で胆汁の一部をためておき濃縮する袋が胆嚢(たんのう)です。これら肝内外胆管と胆嚢をあわせて「胆道」と呼びます。
胆管がんは胆管の上皮から発生する悪性腫瘍で、その発生した胆管の部位により、肝内胆管がんと肝外胆管がんの2種類に分けられます。普通「胆管がん」と呼ばれるのは、主に肝外胆管に発生したがんをさします。肝内胆管がんは肝臓にできたがん(原発性肝がん)として取り扱われることが多いのです。

外科治療の実績

2006年から2010年までの5年間に行った胆道がん切除手術件数と、これまでに行った胆道がんの手術後の生存率を示します。

内科治療の実績

胆道がんの領域は、わが国が世界をリードした画像診断とその応用による画像ガイド下治療（IVR）の興隆が一段落したのに対し、この分野では今まで不毛であった薬物療法の急激な台頭が起こりつつあります。難治がんの代表である膵がんに対するゲムシタビンの登場（1997年）がそのさきがけであり、有効な薬物療法のなかった肝胆がんも、近年、肝細胞がんに対するソラフェニブ療法（2007年）、胆道がんに対するゲムシタビン＋プラチナ併用療法（2009年）が相次いで開発され、臨床の現場に新たに登場しています。ゲムシタビン以降、欧米ではたくさんの検証的な大規模試験が行われ、臨床研究の体制整備が急務であったわが国でも、ついに600例規模の大規模検証試験（GEST）を完遂するまでに至りました。ここ数年のこの分野での薬物療法の開発の進歩はめざましく、今後も当分この流れは変わらないと考えられています。
このようにして生まれたエビデンスの多くは欧米からの発信でしたが、わが国の臨床研究体制の充実も着実に進んでおり、先に述べたGEST以外にもいくつかの検証的大規模試験が進行中です。当院は肝胆膵領域の日本臨床腫瘍グループ（JCOG）の中核施設であり、全国規模の多施設共同試験や治験に多数例を登録することでエビデンスの創出に貢献しています。
　当院内科では、肝がんに対する局所療法、経動脈的治療、胆膵がんに対する内視鏡的アプローチなどの「伝統のIVR」と、ガイドラインを遵守しつつ、新たなエビデンス創出のための臨床研究を重視した「新興の肝胆膵オンコロジー」のふたつを両輪として、わが国を代表するがん専門施設の名に恥じない診療を心がけています。

胆道は、山に生まれ平地を流れ海に注ぐ大きな川にたとえることができます。胆汁は肝臓の無数の肝細胞からつくられ、いくつもの小さな流れは徐々に集まって太い流れとなり、肝臓のへそ（肝門部）で一本にまとまって大きな川となり、肝臓の外にでて途中ため池（胆のう）につながりつつ、膵臓の脇を通って河口（十二指腸乳頭部）に至ります。

胆道がんは川岸の細胞ががん化し大きなかたまりとなったものです。川岸の細胞は川の上流でも下流でもほとんどが同じ形態で、胆道がんも胆道のどの部分で出来てもほとんどが腺がんという種類のかたまりです。このかたまりが川の流れを堰き止めると、その上流側は川の水であふれかえることになります。胆汁がかたまり（胆道がん）の上流（肝臓側）であふれると、胆汁は血液中に流れ出し白眼や皮膚が黄色くなります（閉塞性黄疸）。黄疸の出方は、がんの場所が川の上流か、下流か、ため池かで大きく違ってきます。また、がんの場所が上流（肝臓側）か下流（十二指腸側）かで手術の方法も違います。したがって、胆道がんはそのできた場所によって名前をつけます。

胆道がんの種類

胆道がんは、胆管がん（肝外胆管がん）、胆のうがん、乳頭部がんに分けることができます。肝外胆管がんは文字どおり肝臓の外の胆管からできたがんです。図1のように上部、中部、下部と細分することもあります。肝臓の中にも肝外胆管の上流にあたる細い胆管があります。このような肝臓内の胆管からできたがんは、肝内胆管がんといいます。がん治療のルールブック（規約）では、肝内胆管がんは、最初から肝臓の中にできたがん（原発性肝がん）のひとつとして扱うことになっています。原発性肝がんの多くは肝細胞がんです。胆管細胞由来の肝内胆管がん（胆管細胞がんともいいます）は肝細胞がんとは性格が大きく異なり、同じステージでも治療方法がちがいます。したがって、実際には肝内胆管がんは胆道がんのひとつとして治療することが少なくありません。

胆道がん罹患者数

2006年の資料によると、胆道がんの年間罹患者（りかんしゃ：新しい患者）は1.8万人、年間死亡者数は1.6万人で、男性では9番目、女性では7番目に多いがんです。胆道がんは欧米先進国ではまれながんですが、南アメリカや東アジアでは罹患率が高く、日本ではまれながんとはいえません。また、日本人は他の東アジアの人やアメリカの日系人と比べても胆道がんの罹患率が高い傾向にあります。人種差や地域差の原因はよくわかっていません。

胆道がん罹患率

年令別にみた胆道がんの罹患率、死亡率は、ともに50歳台から増加します。罹患率の年次推移は、男女とも増加傾向でしたが、1980年代後半から2000年にかけて男性は横ばい、女性は減少傾向です。胆のうがんの死亡率は女性＞男性（1.2倍）、胆管がん死亡率は男性＞女性（1.7倍）で、性差があります。胆道がんの死亡率は、男女ともに増加傾向にありましたが、1990年代から減少傾向にあります。

胆石症、胆管炎、先天性膵胆管合流異常症などの胆道疾患や、潰瘍性大腸炎、クローン病などの炎症性腸疾患は、胆道がんのリスクになるといわれています。また、女性であること、肥満、高カロリー摂取、野菜果物の低摂取、出産回数が多いこと、などがリスクの候補と考えられています。残念ながら原因は十分わかっているとはいえません。

胆道閉塞による症状が中心です。皮膚がだんだん黄色くなり（黄疸）、かゆみが出る、尿が濃くなったりします。

胆道の病気で、がん以外に黄疸を来す病気に胆石があります。胆石の黄疸は発作性の痛みや発熱をしばしば伴いますが、胆道がんが黄疸とともに発作性のいたみや発熱を来すことは少ないです。痛くない、熱のない黄疸は、胆道がんを疑う症状です。

胆道がんが疑われたときに行う検査は、血液検査と腹部超音波検査や CT 検査などの画像診断検査です。血液検査では、黄疸の程度（総ビリルビン値）や肝障害の程度をみます。画像診断では閉塞性黄疸の確認（上流の胆道の拡張）とその原因（がんか、胆石か）が検討されます。画像診断で胆道がんらしいと判断した場合は、次により詳細に所見を検討してがんの進行程度を判断します（病期診断）。

病期は、手術できるか、できないかに大別できます。
胆道がんを治す唯一の方法は、手術です。したがって、手術できるかできないかの判断はきわめて大事です。この判断は、セカンドオピニオンを求めるときの大きなポイントになるでしょう。

病期診断で手術できる時期と診断された場合、強くおすすめできる治療は手術療法です。

• 胆道がんの手術と成績

手術の成功が、胆道がんを治す唯一の方法だからです。手術の方法は、胆道がんの場所によって変わります。いずれも難易度の高い手術ですので、可能な限り定評のある病院で手術してもらうのがよいでしょう。

病期診断で手術できない時期と判断された場合、強くおすすめできる治療は抗がん剤による全身性化学療法です。おもに使用される抗がん剤はジェムザール（注射薬）、シスプラチン（注射薬）、ティーエスワン（内服薬）などです。化学療法によって胆道がんを治すことは現時点では不可能ですが、がんの進行をおさえてがんとともに長生きしていただくことは可能です。化学療法は通院で行います。通院は月に3回程度です。

閉塞性黄疸は、手術療法や全身性化学療法を安全に行う妨げになるので、治療開始前に黄疸を解消する処置（減黄術といいます）をします。一般的には、内視鏡を使って十二指腸乳頭からがんの狭窄を越えた場所までチューブをいれます。チューブは鼻から出したり、そのまま埋め込んだりします。抗がん剤治療を考慮している場合は、より確実に長期間、黄疸がとれるように、チューブから形状記憶合金でできたメタリック・ステントに交換することがあります。

胆道がんは手術後も再発することが少なくありません。したがって、手術後の最初の5年くらいは3ｰ4ヶ月ごとに腫瘍マーカーを含めた血液検査や CT 検査などの画像診断を行い、再発の有無を確認します。再発の多くは転移ですので、再度手術することはまれです（Chapter.4: 病期診断をご覧ください）。再発した場合は、Chapter.5で示した病期診断で手術できない時期と判断された場合と同じ治療法、すなわち抗がん剤治療が考慮されます。再発を予防する治療を補助療法といいますが、胆道がんに効果のある補助療法は明らかにはされていません。再発に対する治癒や延命を目的とした手術療法や放射線療法はありませんが、症状を和らげる目的の手術療法や放射線療法はありえます。たとえば、骨への転移に対して痛みを和らげる放射線療法があります。

• 胆道がんの手術の合併症

減黄術に伴う副作用として、胆管炎があります。抗生物質の使用で軽快することも少なくありませんが、ときに処置のための入院が必要になることがあります。
抗がん剤治療の副作用で、最もよくみられるのが血液の細胞成分の減少です。白血球のひとつである好中球が減ると、からだの抵抗力が弱まり、高い熱が出やすくなります。その心配があるときは、担当医が解熱剤、抗生剤をお渡しして発熱時の対応を説明します。血小板が減ると、出血が止まりにくくなることがあります。血液の細胞成分の減少は、自覚症状では察知不能ですので、抗がん剤投与前日もしくは当日に必ず血液検査をしてこれらの副作用の状況をチェックします。血液の細胞成分の減少は一過性で、抗がん剤治療を中断すれば数日で回復します。
抗がん剤治療でみられるその他の副作用は吐き気、倦怠感、皮疹などです。担当医は予め標準的な副作用対策を講じていますが、それでもつらいときはより強力な副作用対策がいろいろ用意されています。

道がんは、膵がんと並んで治りにくいがんの筆頭です。一般的に病期診断で手術できる時期と診断された場合の5年生存率は10-30％くらい、手術できない時期と診断された場合の1年生存率は10-40％くらいです。当院での当院での外科治療成績はリンクを参照してください。

• 胆道がんの手術と成績

• 胆道がんの手術と成績
• 胆道がんの手術の合併症