小さな早期がんには腎部分切除術を、局所進行がんには根治的腎摘術をそして進行がんには免疫療法もしくは分子標的治療を主体に治療を行っています。

5年生存率

病理学的進行度(pT分類)別に見るとpT1が92%、pT2が78%、pT3が53%、そしてpT4が32%です。

腎臓の実質（主に外側の部分）から発生したがんを腎がんもしくは腎細胞がんといいます。腎臓の解剖、腎がんの統計、そして腎がんの発生要因（病因）を説明します。

腎臓の解剖

腎臓は、尿を造る臓器です。その他に血圧の調節、ビタミンDの活性化、造血ホルモンの生成などにも関わっている臓器です。そら豆のような形をしておもさ130g、長径11〜2cmで、副腎と共に脂肪に包まれています。肋骨に上半分を守られるように、背中側に左右に1つずつあります。腎がんは腎実質の中の尿細管の上皮細胞から発生します。

腎臓の解剖図

腎がんの統計

10万人当たりの発生率は、男性で7人、女性で3人程度です。
40歳以上に発生しやすく、60歳台に最も多い腫瘍です。

腎がんの病因と病理

病因としては、腎不全、喫煙、性ホルモン、高血圧、肥満の関与が指摘されています。また、常染色体優性遺伝であるvon Hipple-Lindau病との関連性が知られており、腎がんのうち最も多い組織型である明細胞がんでは3番染色体短腕の欠損がしばしば認められることが知られています。
明細胞がんの他には乳頭状がん、嫌色素性細胞がん、集合管がんなどの組織型があります。

早期では無症状、最近は人間ドックの腹部超音波検査や、他の病気で精査中にCTスキャンなどで偶然発見される場合が増えてきています。古典的な症状は、血尿、疼痛、腹部腫瘤ですが、骨転移による病的骨折や、肺転移による咳や血痰などの転移による症状で見つかる患者さんも稀ではありません。
また進行にともない発熱、食欲不振、体重減少、貧血(時に多血症)、高カルシウム血症などの多彩な全身症状を伴うことも有ります。

腹部超音波検査

腫瘍の発見には有用です。無症状で早期の腎がんが人間ドックや健康診断などで指摘される症例が増えています。

腹部CT検査

造影剤を使用したCTはもっとも有用な検査で、組織型を推測する質的な診断も可能です、同時にリンパ節転移や、静脈浸潤(腎がんは、静脈のなかに入りこみ腫瘍血栓をつくることが多い)等の有無を診断することができます。

腎がんのCT写真:
右腎の背側にあるのが腫瘍。両腎にある黒い腫瘤は良性の嚢胞

血液検査

腎がんに特有の腫瘍マーカは有りません。転移性腎がんの場合には、カルシウム値、LDH、貧血の有無やCRP等の値である程度予後を予測することができます。

胸腹部CTにより、原発巣の進行度、静脈浸潤、リンパ節転移や好発転移部位である肺、骨、肝臓への転移の有無を調べます。骨転移には骨シンチグラフィーも行って検索します。肺に転移がある場合には脳のCTかMRIで脳転移の有無を調べます。腎がん取扱い規約による分類を表にします。
表1
腎がんの病期は、「腎がん取扱い規約 第3版 日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会／編 1999年金原出版（株） 東京」によれば次のように分類されています。

腎がんに対する治療は根治的腎摘術をはじめとした外科療法が最も確実な手段であり、抗がん剤による化学療法や放射線治療には抵抗性です。

手術療法

転移の無い腎がんに対する治療は、手術が第一です。
通常は、腎臓に入る動脈、腎臓から出る静脈の順に処理をして、腎臓を周囲の脂肪ごと副腎も一緒に取る根治的腎摘出術が行われます。4cm以下で腎臓の辺縁にできているがんに対しては、がんのできているところを部分的に取る腎部分切除でも、根治腎摘出術と同等の治癒率がえられています。

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  腎臓がんの敵除標本：腫瘍は円形、黄色

免疫療法

特に肺転移に対して有効です、インターフェロンα、インターロイキン2等が用いられています。
その他にも養子免疫療法等も試みられましたが、いずれも15%程度の有効率なので、煩雑でコストのかかる方法はあまり用いられなくなってきています。インターフェロン、インターロイキン2共に保険適用が有ります。
前者は皮下注射による自己注射が認められており在宅治療が可能です。
後者は現在、静脈内投与のみが認められており、非常に高価な薬です。

分子標的治療

肺がん、乳がん、大腸がんなど他のがんと同様に、転移性腎細胞がん患者さんに対しても、分子標的治療という新しい概念による治療が始まっています。これはがん細胞に特有な蛋白質・シグナルを標的とすることで、「がん細胞のみを壊して、正常細胞を傷つけない」ということがコンセプトです。転移性腎細胞がんでは、2008年にネクサバールとスーテントという2剤が、厚生労働省に承認され、2010年にもアフィニトールとトーリセルという2剤が承認されました。今後も様々な薬剤が登場する予定です。これらの薬剤では、有効性について多くの報告がある一方で、従来の抗がん剤とは異なる未知の有害事象の出現も報告されています。

がん研有明病院では、多くの領域の医師、さらに薬剤師、看護師、また製薬会社も含めた「チーム・スーテント」「チーム・ネクサバール」「チーム・アフィニトール」「チーム・トーリセル」を編成しています。チーム医療により、いろいろな立場の医療者が話し合い、協力することで、これらの薬剤をより効果的に活用し、また有害事象への早期の対応を行えるように努力しています。
疾患別薬物療法　Chapter 5: 転移性腎細胞がんに対する薬物療法もご参照ください。

腎細胞がんに対する治療は、基本的には外科的切除による根治切除が最も確実な手段です。しかし腎細胞がんの3分の1の患者さんでは診断時には既に肺や肝臓、骨といった臓器に遠隔転移が認められます。また根治的な手術を行った患者さんでも、その後の経過観察中に再発や転移がおよそ4分の1の患者さんにあらわれるとされています。
再発の好発部位は、リンパ節や、遠隔臓器では肺、骨、肝臓です。胸腹部CTにより、肺や肝臓の転移の有無を調べます。骨転移には骨シンチグラフィーも行って検索します。肺に転移がある場合には脳のCTかMRIで脳転移の有無を調べます。

手術療法

1.腎機能障害

腎機能が両方とも正常な患者さんでは片方の腎臓を全部取り除いても、通常の生活や軽い運動(水泳やゴルフ)等全く支障有りません。腎臓が1つの患者さんや対側の腎機能の不十分な患者さんには腎部分切除術が選択されます。

2.後出血

部分切除術では、稀に術後出血をする可能性が有りますので数日間の安静が必要です、もしも出血した場合には、塞栓術や再手術が必要になることが有ります。全摘術では術後安静の必要は1日のみです。

免疫療法

1.発熱

インターフェロンαや、インターロイキン2では発熱や倦怠感等の感冒様症状が出ます、特に治療開始時には高熱が出ますが、ほとんどの患者さんで“馴れ”が生じ、だんだん熱が出なくなり解熱剤なども不要となることが一般的です。疲労感は多少残ります。

2.血管外漏出症候群

インターロイキン2使用中に肺などに水がたまる重篤な副作用を起こすことが知られています。頻度はそれほど高くありません。

分子標的治療薬

血管新生抑制剤スーテントやネクサバールでは、手足症候群、甲状腺機能低下症、骨髄抑制、口内炎などがみられます。mTOR阻害剤と呼ばれるアフィ二トールやトーリセルでは間質性肺炎、口内炎、易感染性などがみられます。
疾患別薬物療法　Chapter 5: 転移性腎細胞がんに対する薬物療法もご参照ください。

当科での10年疾患特異生存率(10年間に腎臓がんで死亡しない率)

当初、転移のみられない患者さんでは68.4%です。
腫瘍の大きさが4cm以下でかつ転移のない患者さんは84%、治療開始時に転移のある患者さんは17%となっています。

腎がんに対する分子標的治療薬の説明を載せています。
疾患別薬物療法　Chapter 5: 転移性腎細胞がんに対する薬物療法もご参照ください。