前立腺の解剖

前立腺は精液の一部を作る男性固有の臓器です。
図1に示すように膀胱、精嚢の前方に存在することが前立腺という名前の由来です。前立腺は尿道をぐるっと取り囲んでおり、普通は3〜4cm大のクルミの大きさです。また、直腸に接して存在し、肛門から指で簡単に触れることができるため、直腸診という診察が前立腺の病気の診断に有用です。
正常な前立腺は円錐形を呈し、主に移行域と呼ばれる内腺部と辺縁域と呼ばれる外腺部からなります。良性の前立腺肥大症は移行域から、がんの多く(約70%)は周辺域から発生します(図2)。

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  図1:男性骨盤の矢状断面図
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  図2:前立腺の矢状断面図

前立腺がんの統計

米国では男子がんのうち第一位の発生率(人口10万人対190人/1992年)で、死亡率は肺がんに次いで第二位です。わが国でも近年、著しい勢いで増加していますが、欧米に比べればまだ10分の1以下の発生率です。
図3に当院における最近15年間の年次別新患者数を示します。10年間で4倍くらい増えていますが、中でもステージBの早期がんが増加しているのが特徴的です。
発生率の増加の原因としては、高齢者人口の増加、食生活の欧風化、前立腺がん診断法の進歩の3つが考えられます。前立腺がんは50歳以降、加齢と共に直線的に増加し、ハワイやロスアンゼルスに移住した日系人は日本在住の日本人と米国人の中間の発生率を示すことが分かっています。

前立腺がんの発生

前立腺がんの発生に強く関わるものは、加齢、食事(動物性脂肪)と遺伝です。
また、男性ホルモンの存在が必須ですが、発がんのメカニズムはまだよく分かっていません。前立腺がんが発生してから症状を呈するがんに育つまでには30〜40年かかるといわれています。

前立腺がんの発生原因と予防

原因が未だ明確でないため予防法もはっきりしません。
ただし、疫学的な観点から、若いころよリ動物性脂肪の摂取を少なくし、緑黄色野菜を多くとるのがよいと考えられています。伝統的な日本食がよいわけです。

早期がん

無症状です。前立腺がんの70%は前立腺の辺縁域(外腺部)に発生しますので、早期には全く無症状です。ただし、移行域(内腺部)に発生し、早期より症状を呈する前立腺肥大症という病気が、がんにしばしば合併して発生するので、その場合は次に述べるような症状がみられます。

局所進行がん

前立腺肥大症と同様な症状がみられます。
すなわち、前立腺が尿道を圧迫するため、頻尿(尿の回数が多い、特に夜間)、尿が出にくい、尿線が細く時間がかかる、タラタラ垂れる、尿線が中絶する、等の症状が見られます。このほか、がんが尿道、射精管、勃起神経に浸潤すると血尿、血精液(精液が赤い)、インポテンス(ED)等の症状も見られます。

進行転移がん

前立腺がんはリンパ節と骨(特に脊柱と骨盤骨)に転移しやすいがんです。
リンパ節に転移すると下肢のむくみ、骨に転移すると痛みや下半身の麻痺が生じることがあります。

血中PSA(前立腺特異抗原)測定

腫瘍マーカーとして、現在、最も有用なものです。
少量の血液を検査するだけの簡便な方法です。確定的ではありませんが、PSAは前立腺がんのスクリーニング、診断はもちろん、がんの進行度の推定、治療効果の判定、再発の診断、そして予後の予測にも役立ちます。

直腸指診

古くから行なわれている診断法です。前立腺は直腸に接していますので、外側の辺縁域に好発するがんは、ある程度の大きさになれば直腸から指で診断することが可能です。

経直腸エコー検査

肛門から行う超音波検査です。前立腺内部の異常の有無を観察します。

生検検査

以上の3つの検査で前立腺がんの存在を疑うことができますが、確定診断のためには前立腺の組織の一部を採取し、がん細胞の存在を病理学的に証明することが必要です。
経直腸エコーで前立腺を観察しながら、バイオプティガンという優れた生検器具を使用し、組織を採取します。通常、多部位生検といって10本以上の組織を採取するため短期入院、麻酔（局所、腰椎あるいは全身麻酔）が必要です。当院では診断精度を高めるため、通常の経直腸的生検（6本）に加え、経会陰的にも組織を採取します（8本、計14本）。合併症は血尿、肛門出血、血精液症などの軽度のものがほとんどですが、まれに急性前立腺炎を併発する場合があり、その場合には抗生物質による点滴治療が必要な場合があります。また生検施行前に診断がほぼ確実で数本組織を採取すれば診断確定がなされる場合には、外来にて生検検査を施行することもあります。

生検検査でがんと診断が確定したら、次に行うことは病気の進行度の診断です。治療法の決定に必須の検査です。

病期診断法

1.原発巣の進行度診断

直腸診、経直腸エコー、MRIなどで診断します。

2.リンパ節転移の診断

腹部CT、MRI、腹部エコーなどで診断します。

3.骨転移の診断

骨シンチグラム、単純X線写真、CT、MRIなどで診断します。

4.肺、肝転移などの診断

単純X線写真、CTなどで診断します。

前立腺がんの病期 (ステージ)

病期A	前立腺肥大症に対する手術の結果、偶然発見されたがん
病期B	限局がん、すなわちがんが前立腺の中におさまっている場合
病期C	がんが前立腺の被膜を超えて周囲脂肪組織、精嚢もしくは膀胱頚部に浸潤している場合
病期D	がんがリンパ節や骨、肺、肝などの遠隔臓器に転移している場合

以下に述べるようにいろいろな方法があります。
がんの進行度、患者さんの全身状態と意向を考慮して治療法を決定します。当院での年次別治療法の推移を図5に示します。

外科療法(根治的前立腺全摘除術)

前立腺を精嚢と共に摘除し、膀胱と尿道をつなぐ手術です。
局所療法ですから、適応は転移のないステージAとB、それにCの一部の方です。下腹部を切る恥骨後式と股の間を切る会陰式があり、最近では腹腔鏡を用いた術式も行なわれています。
当院では恥骨後式を行ない、平均的に、入院期間は2週間、過去10年間の平均手術時間は2時間40分、出血量は900mlです。ステージCなどのハイリスクがんに対しても、大きく切除する方法（広範切除術式）により積極的に手術を行い、根治を目指しています。原則的に術前に自己血貯血を1回(400cc)行い、手術開始直前に麻酔下でもう1回貯血を行います。

前立腺がんの摘除標本:耳のようなものは精嚢、
小さな角のようなものは精管膨大部の断端

放射線療法

1.外照射

当院ではリニアックを用いた強度変調照射線治療（IMRT）を行なっています。がんの状態に応じて36回または39回、約7-8週間の通院治療をおこなっています。
適応は主にステージA〜Cとなります。

2.小線源治療（組織内照射）

ヨウ素125シード線源による前立腺がん密封小線源治療を行っています。前立腺がんの小線源治療参照
全身麻酔で治療を行っています。4日間の入院(個室)が必要です。

ホルモン治療

初回ホルモン治療にはLHRHアゴニスト(注射)、手術により両側の睾丸(精巣)を摘除する外科的去勢、抗男性ホルモン(アンチアンドロゲン)剤の内服があります。
これらを併用する場合もあります。全身療法ですから転移のあるステージDが適応となります。局所進行がん(ステージC)には放射線治療と9ヶ月間のホルモン治療による併用治療をしばしば行ないます。欧米のガイドラインでは2〜3年の長期ホルモン治療が奨められています。

経過観察

なんら治療せずに厳重に経過観察のみを行なう方法です。
治療法にはそれぞれ副作用が必ず伴いますから、現在の生活の質を大切にしたい場合、がんが微少で病理学的悪性度が低い場合、症状のない超高齢者の場合などが適応となります。多くは3-6ヶ月毎のPSA採血による経過観察が中心です。病状の進行が心配される場合にはもちろん治療を開始します

化学療法

内分泌（ホルモン）療法の効果を認めなくなった前立腺がんは去勢（内分泌療法）抵抗性前立腺がん(castration-resistant prostate cancer: CRPC)と呼ばれて、従来から抗がん剤も無効とされ、治療に難渋してきました。2004年に米国で行われた2つの大規模な臨床試験、SWOG9916とTAX327試験の結果、ドセタキセル (タキソテール(R):サノフィ・アベンティス) の治療効果が認められました。
日本でも2008年に健康保険適用となって、CRPCに対する化学療法の第一選択薬として積極的に使用されています。

この他、進行期前立腺がん患者さんでは骨転移を認めることが多いのですが、骨転移の進行を抑制するために、また、骨粗しょう症による骨折防止のために3-4週毎のビスフォスフォネート製剤、ゾレドロン酸 (ゾメタ(R):ノバルティスファーマ) の投与が推奨されています。

再発にはPSA再発と臨床的再発の2つがあります。

PSA再発

治療を行い、正常化した血中PSA値が再び上昇してきた場合です。
限局がん(ステージA、B)では臨床的再発(リンパ節や骨への転移など)が見られる数ヶ月ないし数年前からみられます。PSA再発に対する標準的治療法はまだ確立していません。経過観察、放射線、ホルモン治療、化学療法などが状況（根治療法前のがんの悪性度や進行度、およびPSA上昇速度など）に応じて考えられます。

臨床的再発

限局がんでは治療後に局所再発や遠隔転移が新たに出現した場合、進行がんでは治療により落ち着いていた病巣が再び増大したり、新しい転移巣が見られた場合です。ほとんどの場合、PSAの再上昇を伴います。治療はやはり状況に応じていろいろあります。

手術

インポテンス(ED)と尿失禁が主なものです。
EDは勃起神経温存手術により防止できる可能性がありますが、がんが大きい場合や広がっている場合は非常に危険です。勃起神経温存手術が行われた場合には、術後6ヶ月から2年程度の間に片側温存で30-40%, 両側温存で70%程度性機能は回復します。尿失禁は3ヶ月で70%の人が、6ヶ月で90%の人がおおむね改善しますが、1日数枚のパッドを要する方が10%弱見られます。

放射線療法

1.外照射

治療中に見られる急性期の副作用と治療後数年以上経過してから見られる晩期の副作用があります。治療後半から尿が近い、出にくいなどの排尿障害がしばしば見られます。これは一過性で、治療が終われば2〜4週程度で改善します。
晩期合併症としては放射線性膀胱炎や直腸炎による血尿、血便や痛みなどです。痔のひどい人は直腸、肛門の副作用が強くみられるようです。直腸出血が繰り返す場合や止血剤、安静で止まらない場合には直腸鏡的にレーザーを用いて止血する場合もあります。
また、射精障害はほぼ必発で、EDも徐々に増えてきます。

2.小線源治療（組織内照射）

治療直後の排尿困難は外照射より高度で尿閉状態になることもあります。排尿障害が強く出る場合があるので治療前に症状の強い方は注意が必要です。

ホルモン治療

薬剤がなんであれ、男性ホルモン欠落症状として、ED、ホットフラッシュ(ほてり:カッと熱くなり汗が出ること)、筋力低下、骨粗鬆症、メタボリック症候群、うつ状態などいろいろ見られます。
女性ホルモン剤では血液凝固能の亢進、これに伴い心、血管系障害が起こることがあります。

ステージにより大きく異なり、他のがんと同様にステージが進むほど悪くなります。
しかし、前立腺がんは一般に進行が遅く、いろいろな治療法があるため5年以内に前立腺がんのために命を失う確率は、ステージA、Bでは10%以下、Cでは20%以下と低い数字です。
転移があると数字は大きく下がりますが、骨転移があっても5年生存率は30%くらいです。また、転移があっても、転移巣が小さいほど生存率が良好な結果が見られていますので、ステージDといえども早期発見、早期治療は重要です。