がんに関する情報
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肝臓がん

肝臓がん

最終更新日 : 2021年4月19日
【肝胆膵外科(手術)】
外来担当医師一覧
【肝胆膵内科(化学療法など)】
外来担当医師一覧

がん研有明病院の肝臓がん診療の特徴

がん研有明病院の肝臓がん診療の特徴

診療

1.チーム医療

肝胆膵内科、肝胆膵外科、画像診断部や病理部などを含めた“チーム肝胆膵”として、患者さんに適した治療を考え、提供します。特に内科と外科は同じ病棟に勤務しており、常に情報交換しながら診療を行っています。

2.診断、治療

肝細胞癌の治療は、開腹・腹腔鏡手術、経皮的穿刺による焼灼術、カテーテルを用いた塞栓術、薬物療法など多岐にわたります。当院では、初診の後、速やかに進行度や肝機能を含めた全身状態の評価を行い、治療法を検討します。初回治療後も長期にわたって再発を繰り返すことも肝細胞癌の特徴であり、定期的な経過観察を行い、再発に対しても、その都度適した治療法を提示するように努めています。

転移性肝腫瘍の治療には手術と薬物療法があり、もとのがんを取り扱う診療科と肝胆膵外科との合議により治療方針を決定しています。

3.研究と臨床の架け橋

がん診療の向上のために、患者さんの自主的なご協力による臨床研究は不可欠です。診断・治療にあたるとともに、同意のいただけた患者さんに関しては、新しい治療法や手術手技などの臨床研究も積極的に行っています。

内科

1.病態に応じた非切除療法

内科では主として、経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)や肝動脈塞栓療法(TACE)に加えて、薬物療法を担当しています。RFAの対象となるがんの多くは、がんの状態としては手術可能な病変であり、根治性や肝機能などを考慮して肝胆膵外科との合議で治療法を決定しています。また、局所制御が困難な多発がんに対しては、がんを栄養とする血流を同時に遮断するTACEが主たる治療になります。一方、TACE不応のがんや肝外転移を伴うがんの場合は、薬物療法の対象になります。これらの治療法は、がんの局在のみならず、がんを生み出す肝臓の状態によっても異なり、特に肝硬変を合併している場合は、慎重な対応が必要です。当院では、内科・外科・画像診断部との合議の下、患者さんに適した治療を提案しています。

2.より有効な化学療法の追求

肝臓がんの薬物療法は徐々に進歩しているとはいえ、使用可能な薬剤の種類もその成績も十分とは言えず、新たな治療法開発のために、多くの病院が協力して大勢の患者さんの参加のもとに行われる臨床研究が不可欠です。当院では、常に最良の標準治療を大切にするとともに、多施設共同臨床試験や治験(企業主導臨床試験)にも積極的に参加し、お一人の治療を通じて、より早く、多くの患者さんに新たな治療法を還元することを目標としています。

外科

1.あきらめない外科

内視鏡で診断可能な消化管のがんと異なり、肝がん・胆道がん・膵がんの進展を画像だけで判断することは時に困難なことがあります。また手術適応(切除可能かどうかの判断)も施設により異なるのが現状であり、ある病院で手術ができないといわれても別の病院では手術ができるということも稀ではありません。手術の経験や技量のほか、医師の考え方も大きく手術適応に影響するのが肝胆膵外科の領域です。我々は、難治がんであっても外科的な立場からの可能性を最後まで追求します。“あきらめない外科”をモットーとし、患者さんとともに、がんに立ち向かって参ります。

2.出血の少ない手術を心がけています

肝がん・胆道がん・膵がんは、おなかの中の最も複雑な部位にできるため、手術が非常に複雑で切除が困難であり、出血量も多くなりがちです。私たち外科医の習熟した手技にさまざまな医療機器を組み合わせることで、手術中の出血をできるだけ少なくなるよう工夫しています。出血のすくない手術は安全かつ正確な手術につながります。血管をいっしょに切除する拡大手術から腹腔鏡手術という非常に小さい傷でできる手術まで、個々の患者さんの病状に合わせた過不足のない手術方法を選択しています。

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肝臓がんの治療の実績

外科治療の実績

肝細胞癌の切除には、系統的肝切除と呼ばれる腫瘍にいちばん近い門脈の流れる領域の肝臓を切除する術式と、肝組織をできるだけ温存する肝部分切除の2種類がありますが、腫瘍の状態や肝機能などを考慮して、それぞれの患者さんに適した切除の仕方を選択しています。腹腔鏡下肝切除も適応となる事があります。2019年までの肝細胞癌切除手術件数と、これまでに行った肝細胞癌の手術後の生存率を示します。

  • 図:肝細胞がん切除件数
  • 図:肝細胞がん切除後生存率

胃がんや大腸がんなど、他の臓器にできた腫瘍(原発巣)から腫瘍細胞が主に血液の流れに乗って肝臓にたどり着き、そこで増殖した転移性肝腫瘍は、原発腫瘍の性質によっては外科的切除がよい治療法になる場合があります。当院では、外科的切除で生命予後の改善が見込める大腸がんと神経内分泌腫瘍の肝転移に対しては、積極的に手術を行っています。一方、腫瘍の数や原発臓器の腫瘍の状況によっては、胃がん・乳がん・腎がん・卵巣がん、そしてGISTとよばれる消化管の特殊な腫瘍からの肝転移も、外科的切除が患者さんのメリットになることがあり、十分に腫瘍の状況を評価した上で手術を行っています。また、膵がん・胆道がん・肺がんなど、非常に進行が早く、これまで肝転移の切除対象外としていたがんに対しても、近年の化学療法の進歩により、化学療法が良く効いた場合に外科的切除を行い、良好な結果が得られる患者さんが徐々に増えてきています。

  • 図:大腸がん肝転移術後生存率

内科治療の実績

2015年から2019年までに肝細胞癌に対して施行した内科治療の推移を示します。2017年より新規薬剤が3剤相次いで保険承認され、肝動脈化学塞栓療法(TACE)やリザーバー動注療法が減少しているのが分かります。

肝臓がんに対する内科治療

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がん研有明病院の肝臓がん治療

肝細胞がんについての知識

肝臓がんとは

肝臓は成人で800ー1200g ある人体最大の臓器です。肝臓は、血液を濾過して有害物質を取り除いてそれを便として体外に排泄したり、食物中の脂肪の消化を助ける胆汁を分泌したり、エネルギーの消費に必要となるグリコーゲン(糖質)を貯蔵したりする働きを担っています。

肝臓に発生する悪性腫瘍には、肝臓そのものでがんが生まれる「原発性」肝がんと、他の臓器からがん細胞が移ってきて肝臓で発育してできる「転移性」肝がんとがあります。原発性肝がんはさらに、肝臓を構成する細胞の違いにより、「肝細胞癌」と「肝内胆管癌」に分けられます。発生するおおもとの細胞の違いにより、出来上がった腫瘍の性格も相当異なってきますから、治療する場合にはそういった違いに配慮する必要があります。肝内胆管癌については、胆道がんの項を参照ください。

  • 原発性肝癌
    原発性肝がん
  • 転移性肝癌
    転移性肝がん

肝細胞癌

日本において、肝細胞癌の約75%はB型あるいはC型慢性肝疾患に由来します。その他、アルコール摂取や喫煙もその原因となりますが、近年、さらに非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)も発癌因子として注目されています。年齢別にみた肝細胞癌の罹患率(病気にかかる割合)は、男性では45歳から、女性では55歳から増加します。罹患率・死亡率とも男性が女性の約3倍高率です。罹患率と死亡率の年次推移を生まれた年代別に見ると、男女とも1935年前後に生まれた人で高くなっています。これは、1935年前後に生まれた人の多くが肝細胞癌の要因であるC型肝炎に感染していることと関連しています。罹患率の国際比較では、日本を含む東アジア地域が高くなっています。これは、日本を除く東アジア地域の人の多くが肝細胞癌の要因である B型肝炎に感染していることと関連しています。近年では、C型肝炎の予防と治療の進歩により、C型肝炎由来の肝細胞癌の罹患数・死亡数とも減少し、それとともに肝細胞癌全体の罹患数・死亡数も減少傾向にあります。

転移性肝がん

転移性肝がんは、どこか別の部位の原発腫瘍(たとえば胃がんや大腸がんなど)から肝臓への転移ですので、その原発がんの病期ではステージWに相当します。肝転移は、腫瘍細胞が主に血液の流れに乗って肝臓にたどり着き、そこで増殖することによって起こります。治療は全身性化学療法(抗がん剤の全身投与)が一般的ですが、原発がんの性質によっては手術などの局所療法がよい治療法になる場合があります。

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症状

肝臓は沈黙の臓器ともいわれ、癌ができてもよほど進行しない限りは症状があらわれません。進行するとみぞおちに固いかたまりを触れたり、ついに破裂すると突然の強い痛みや貧血の進行がみられたりすることもあります。通常は自覚できる症状はほとんどなく、あるとすればそれは肝炎・肝硬変など肝臓障害に由来する症状と考えられます。それらの多くは食欲不振、全身倦怠感、腹部膨満感など漠然とした症状で、肝細胞癌を疑う理由としては弱いものです。黄疸や吐下血などは進行した肝硬変の症状であり、肝細胞癌の発見に役にたつとはいえません。

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診断

B型慢性肝炎・C型慢性肝炎・肝硬変のいずれかが存在すれば、肝細胞癌の高危険群であり、定期検査の対象となります。中でもB型肝硬変やC型肝硬変と言われている方は、超高危険群としてより細かな定期検査が必要です。近年、C型肝炎ウイルスの駆除治療が積極的に行われるようになり、ウイルス陰性化となった場合に発癌率の低下が認められていますが、一方で、ウイルス駆除に成功したことで定期検査を中断した結果、肝細胞癌が大きくなってから発見されるケースが散見され、問題となっています。C型肝炎ウイルスが陰性化となった場合でも、定期的に血液検査と画像検査を継続することを強くお勧めします。一方、B型肝炎やC型肝炎以外の方の場合、健診での肝機能異常や、その他の一般的な体調不良で病院を受診した際の検査異常を契機に肝細胞癌がみつかるというパターンが多いと思います。

血液検査では、AST(GOT)やALT(GPT)といった肝臓由来の酵素よりも、血小板数やアルブミン、プロトロンビン(PT)時間といった肝機能をあらわす項目に注意し、肝障害の程度を見ることが重要です。肝硬変が疑われれば、肝細胞癌の高危険群として、より細かな定期検査の対象となります。肝細胞癌で上昇する腫瘍マーカーとして、AFPやPIVKA-IIなどがあります。これらのマーカー値が高いことは、肝細胞癌を疑う要素になりますが、癌以外でも高くなることもあり、注意が必要です。

画像診断でもっとも手軽なのは腹部超音波検査です。患者さんに負担なく行えるのが利点ですが、肝臓の中の腫瘍の場所によっては見えないこともあります。画像診断で最も信頼性が高いのが、造影剤を用いたCTやMRI です。

サーベイランス・診断アルゴリズム
サーベイランスアルゴリズム・診断アルゴリズム

(肝癌診療ガイドライン2017より, 日本肝臓学会作成, 日本癌治療学会HPより転載)

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病期診断

肝細胞癌の病期分類には、国際分類(国際対がん連合:UICC、第8版)と国内分類(肝癌取扱い規約、第6版)があります。いずれも、基本は 肝内病変の状況(T因子)、肝臓近傍のリンパ節転移の有無(N因子、N1:転移あり)、遠隔転移の有無(M因子、M1:転移あり)から構成されますが、両者が一致しない部分もあります。ステージの話をするときは、どの分類法を用いているかに注意が必要です。
肝細胞癌の治療は、患者さん自身の肝機能によって大きく左右されます。したがって、癌の病期診断とともに肝障害度を客観的に評価する必要があり、肝癌診療ガイドラインでは、Child-Pugh分類が用いられています。

また、日常診療では、癌の進行度と肝障害度を組み合わせた、いわゆる「総合ステージング」も用いられています。総合ステージングはいろいろな施設から様々なものが出ており、どの分類法が優れているかの評価は定まっていません。比較的よく用いられている分類として、バルセロナ臨床肝癌(BCLC)病期分類を示します。

UICC TNM分類(第8版)によるTNM分類
  T N M
Stage I A T1a N0 M0
Stage I B T1b N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III A T3 N0 M0
Stage III B T4 N0 M0
Stage IV A T1〜4 N1 M0
Stage IV B T1〜4 N0〜1 M1
T1a: 2cm以下,単発
T1b: 2cm超,単発,血管侵襲なし
T2: 2cm超,多発,血管侵襲あり,または 5cm以下,多発
T3: 5cm超,多発
T4: 門脈もしくは肝静脈の大分枝への浸潤, 胆嚢以外の隣接臓器への直接浸潤,
または 臓側腹膜を貫通
原発性肝癌取扱い規約(第6版)による進行度分類
  T N M
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T3 N0 M0
Stage IV A T4 N0 M0
T1〜4 N1 M0
Stage IV B T1〜4 N0〜1 M1
T: @腫瘍個数:単発,A腫瘍径:2cm以下,B脈管侵襲なし,のうち、
T1: 3項目全て合致,T2: 2項目合致,T3: 1項目合致,T4: 全て合致せず
Child Pugh分類
  1点 2点 3点
脳症 ない 軽度 ときに昏睡
腹水 ない 少量 中等量
血清ビリルビン値(mg/dl) 2.0未満 2.0〜3.0 3.0超
血清アルブミン値(g/dl) 3.5超 2.8〜3.5 2.8未満
プロトロンビン活性値(%) 70超 40〜70 40未満
Child-Pugh分類: 各項目のポイントの合計点で分類する
A 5〜6点, B 7〜9点, C 10〜15点
BCLC病期分類
ステージ 全身状態 肝障害度 癌の状態
超早期(0) 良好 A 単発, 2cm以下
早期(A) 良好 A-B 単発〜3cm 3個以内
中間型(B) 良好 A-B 多発
進行既(C) やや不良 A-B 門脈浸潤, 肝外転移
終末期(D) 不良 C  

 

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治療法

肝癌診療ガイドラインでは、肝障害度と腫瘍のサイズや個数に応じて、肝切除・ラジオ波などの局所治療、肝動脈塞栓術、全身化学療法、肝移植、緩和ケアを選択することが提唱されています。個々の患者さんにおいては、腫瘍の場所や悪性度(血管へ浸潤しているかなど)といった所見も踏まえ、治療方針を決定します。

(肝癌診療ガイドライン2017より, 日本肝臓学会作成, 日本癌治療学会HPより転載)

肝機能が良い状態では、治療の自由度が高く、いろいろな治療を適応することができます。

手術療法

最も確実な治療法は、外科的切除だと考えています。肝機能が良ければ、比較的大きな癌でも切除が可能です。肝細胞癌の切除には、系統的肝切除と呼ばれる腫瘍にいちばん近い門脈の流れる領域の肝臓を一括して切除する術式と、肝組織をできるだけ温存する肝部分切除の2種類があります。腫瘍の状態や肝機能などを考慮して、それぞれの患者さんに最適な切除の仕方を選択しています。腫瘍の位置や大きさによりますが、腹腔鏡下肝切除も積極的に行っています。

経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)

腫瘍に電極針を刺してラジオ波電流を流すことにより、腫瘍を壊死させる治療法です。最近の臨床試験で、比較的小さくかつ体表から穿刺可能な病変に対するラジオ波焼灼術の長期成績が手術と同等であることが示されました。当院でもRFAで十分な治療が可能な患者さんに対しては、ラジオ波焼灼療法を積極的にお勧めしています。このほか、肝切除がためらわれる肝障害度Bの患者さん、高齢の患者さんや全身合併症等で手術の危険性が高いが適さない方にも、よい選択になります。

肝動脈化学塞栓療法(TACE)

がんを栄養する肝動脈を通じて抗がん剤と塞栓剤を注入することで、がんを“兵糧攻め”にする治療です。同時に複数の病変に対して治療できることから、手術やラジオ波焼灼療法が不向きの多発病変が良い適応です。肝機能が悪い場合には、抗がん剤のみを注入する動注化学療法(TAI)を行うこともあります。

薬物療法

TACEでコントロール困難な多発がんや肝臓以外にも転移があるような患者さんは、薬物療法の適応になります。近年、複数の新規薬剤が肝細胞癌に対して保険承認となり、上記のようなTACEが十分な効果を発揮しなかった患者さんに加え、そもそもTACEの効果が期待されにくい大型肝がんなどに対しても、以前よりもやや前倒しして薬物療法を開始することが多くなってきました。いずれも、分子標的薬とよばれる特殊な作用機序でがんの増殖を抑える薬であり、通常の抗がん剤とは副作用などが異なるため、従来の薬物治療と比べてよりきめ細かな対応が必要になります。

近年、PD-1/PD-L1やCTLA-4などの免疫機構を阻害する免疫チェックポイント阻害剤が多くのがんに使われるようになってきました。免疫チェックポイント阻害剤は肝細胞癌に対しても有効な可能性があり、薬剤の組み合わせを含めて、現在開発・研究が進んでいます。

支持療法

黄疸や大量の腹水が貯留している場合など、肝硬変により肝機能が著しく低下している場合、RFAやTACE、薬物療法のいずれの治療も行えません。腹水コントロールなど、肝硬変の管理を第一に考えて、肝臓の機能をできるだけ長く温存する治療を行います。

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再発の診断と治療

手術やラジオ波焼灼療法後の再発は、その多くが再び肝臓内に発生します。この場合、ふたつの状況が考えられます。ひとつは他のがん種と同様の転移で、もうひとつは新たな発がん(多中心性発生といいます)です。肝細胞癌の多くは肝炎・肝硬変から発生しますが、肝炎・肝硬変はそもそも発がんの土台です。がんのタネがたくさん埋まっている花壇から、次々発芽して花開こうとする状況をイメージしてください。

このように、肝細胞癌は他のがん種と比べてとても再発しやすく、根治的な治療のあとでも、AFPなどの腫瘍マーカーとCT検査を3ー4ヶ月ごとに繰り返し、長期にわたって再発を見張っていきます。
根治的治療のあとの宿命的な再発をなんとか予防することはできないか長年研究が重ねられていますが確実に再発を予防する治療法は未だ開発されていません。

肝内の再発が発見されたら、はじめて発見されたときと同じ治療法選択の手順で治療を決めます。条件が合えば再手術も可能です。一方、肝外の再発は明らかな転移で、がん細胞が全身を巡っているとみなされる状況ですので、薬物療法の対象となります。

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治癒率

他がん種の多くは、根治的治療のあとは5年ほどで再発がなくなり、5年無再発ならほぼ治癒と考えます。しかし、肝細胞癌は肝炎・肝硬変がある限り新たな発がんが起こりますから、何年たっても治癒という言葉は使いにくいがん種です。目安として5年生存率は、手術療法で40-70%、経皮的局所焼灼療法で30-60%、血管塞栓化学療法で10-30%くらいです。

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